Infertilità Femminile

Il ciclo riproduttivo e lo screening diagnostico del partner femminile

Un ciclo riproduttivo di una donna prevede, di norma, il rilascio di una singola cellula uovo verso le tube di falloppio. Se tale cellula viene fecondata dallo spermatozoo giunge nell’utero e si impianta nella parete interna dello stesso (endometrio). Riuscire ad ottenere le giuste condizioni per un concepimento efficace richiede numerosi passaggi altamente specializzati ed un singolo problema in ognuno di questi può influenzare negativamente l’efficacia del ciclo riproduttivo compromettendo l’ovulazione, il concepimento o l’evoluzione della stessa gravidanza.

Considerata la complessità dei fenomeni coinvolti, l’iter diagnostico del partner femminile di una coppia sterile è necessariamente articolato, ai limiti dell’essere stressante, a volte invasivo, ma indispensabile per tracciare un percorso corretto e razionale verso il trattamento di una coppia sterile.

Nella grande maggioranza dei casi il primo contatto con la coppia è mediato dal medico di medicina generale o dal proprio ginecologo e, solo successivamente, la necessità di effettuare indagini e trattamenti specifici indirizzerà la coppia verso un Centro di procreazione medicalmente assistita dotato di competenze specialistiche adatte ad affrontare e risolvere le diverse problematiche connesse con la sterilità.

L’iter diagnostico e terapeutico alla sterilità può incidere profondamente su molti aspetti della vita di relazione di entrambi i partner ed anche sull’equilibrio all’interno della coppia, ecco perché è necessario che il Centro a cui ci si rivolge possieda i migliori mezzi di supporto in grado di fornire un adeguato counselling medico, embriologico e psicologico, oltre a fornire alla coppia tutto il materiale informativo di cui necessita per affrontare con serenità i vari esami.

Come avviene la selezione ed il management dei pazienti?

Nel momento in cui una coppia si rivolge al nostro Centro viene inquadrata nell’ambito delle sue possibilità complessive di concepimento spontaneo. Attraverso un primo colloquio tracciamo la storia personale e familiare (anamnesi) di entrambi i partner per definire il potenziale riproduttivo complessivo di entrambi i partner, separatamente e nella loro reciproca interazione. Questa fase è propedeutica per tracciare un iter diagnostico e terapeutico quanto più individualizzato possibile.

Quali sono le prime indagini che voi prescrivete ad una donna che si rivolge al vostro Centro?

L’approccio ad una coppia sterile, per la complessità dei fenomeni cui abbiamo accennato prima, non prevede stereotipi ma deve essere personalizzato, tuttavia una ecografia transvaginale associata ad una approfondita visita ginecologica rimane lo strumento principale nell’inquadramento diagnostico e terapeutico del partner femminile. Attraverso l’ecografia noi studiamo l’utero, le ovaie e la pelvi nel suo insieme, meglio se con ricostruzione volumetrica utilizzando ecografi tridimensionali. In questo modo possiamo escludere, o confermare, la presenza di patologie organiche come i miomi, i polipi endometriali, le cisti ovariche semplici o endometriosiche, le raccolte libere o saccate come le sactosalpingi, ecc.. Il passo successivo è l’esecuzione di un pannello ormonale completo che valuti non solo la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio ma anche i livelli degli ormoni androgeni, la funzionalità tiroidea e l’eventuale resistenza periferica all’insulina. Tutti questi ormoni possono interferire singolarmente od in associazione con il ciclo riproduttivo in ogni sua fase. Analoga importanza riveste lo studio degli auto-anticorpi che possono essere coinvolti nelle varie fasi: dalla fecondazione alla gravidanza evolutiva, passando attraverso l’impianto embrionario. Particolare attenzione deve essere rivolta allo studio degli anticorpi anti-tiroide considerato che siamo zona di endemia, tra l’altro, per la tiroidite di Hashimoto.

La funzionalità ovarica è legata all’età della paziente?

È noto che la donna, da un punto di vista riproduttivo, tende a subire un invecchiamento relativamente precoce e che già dopo i trenta/trentacinque anni la riserva ovarica declina. Tuttavia, l’età anagrafica non sempre coincide con l’età biologica. Per questo motivo, nel nostro Centro, rivolgiamo un grande interesse al dosaggio di due ormoni: l’inibina B e l’ormone anti-mülleriano . I valori di questi due ormoni associati a quelli dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) ed alla conta dei follicoli antrali (AFC) valutata eco graficamente, forniscono un’indicazione precisa della cosiddetta riserva ovarica di una donna, che si riferisce non solo al numero residuo dei follicoli ovarici ma anche alla qualità degli ovociti presenti in un ovaio in quel momento della vita riproduttiva della paziente. Bassi livelli di ormone antimülleriano (AMH), sono indicativi di una riserva ovarica compromessa ed hanno un impatto negativo sull’esito dei processi riproduttivi, sia spontanei che assistiti, indipendentemente dall’età di una donna. Inoltre, una corretta valutazione della riserva ovarica di una donna ci consente di individualizzare i protocolli di induzione dell’ovulazione multipla, riducendo drasticamente il numero di cicli di fecondazione assistita interrotti per mancata risposta alla stimolazione ormonale.

Cosa incide maggiormente in un ciclo di procreazione medicalmente assistita: la quantità o la qualità ovocitaria?

Indubbiamente la qualità ovocitaria

Ci sono delle patologie in grado di alterare la qualità ovocitaria?

Gli ovociti sono cellule molto particolari, che colonizzano l’ovaio di una donna a partire dalla sesta settimana di vita intrauterina, con un picco alla ventesima settimana. Durante questa fase gli ovociti iniziano il processo maturativo che li porterà a perdere metà del patrimonio genetico ma non lo completano, bloccandosi in una fase intermedia in cui resteranno fino a quando non verranno selezionati per l’ovulazione. Inoltre, gli ovociti sono cellule che non si riproducono, come invece avviene per le altre cellule del nostro corpo, e quindi sono esposti per tutto il loro ciclo biologico a numerosi insulti sia endogeni che esogeni. Tra le patologie non sempre studiate nel partner femminile di una coppia sterile vi è la trombofilia ereditaria ed acquisita che è uno stato, che dura tutta la vita, di predisposizione allo sviluppo di una patologia tromboembolica. Noi abbiamo, recentemente, dimostrato che la condizione trombofilica è associata ad un’alta incidenza di sterilità, spesso insiegata, e che lo studio dei geni coinvolti e dei fattori della coagulazione ad essi collegati deve entrare nello screening routinario della coppia infertile. Analogamente deve essere sempre dosata l’omocisteina sierica, che è una proteina che rende maggiormente viscosi i fluidi biologici, e che è collegata ad alcune mutazioni dei geni della trombofilia. Livelli elevati di omocisteina sono legati ad una qualità ovocitaria particolarmente scadente. Fortunatamente l’omocisteina è fortemente influenzata dai livelli ematici dei folati per cui è possibile correggerne i valori attraverso una adeguata dieta ricca di verdura e frutta fresca e povera di grassi, soprattutto formaggi, e l’assunzione di acido folico. Non meno importanza rivestono le tiroiditi sulla qualità citoplasmatica dell’ovocita. Le neoplasie, invece, agiscono attraverso un meccanismo iatrogeno dato che i danni, spesso irreversibili, alla funzione riproduttiva sono legati ai cicli di chemioterapia e di radioterapia.

Come si può conservare la funzionalità riproduttiva di una donna affetta da neoplasia?

Attraverso il ricorso al congelamento degli ovociti prodotti mediante stimolazione della ovulazione multipla prima di intraprendere un ciclo di chemio/radioterapia. Il congelamento di frammenti di tessuto ovarico è ancora poco diffuso e la metodica non completamente a punto, restando sperimentale.